O Calila Noticias publicou uma reportagem com o titulo ” Beneficiários do Planserv cobram atitude do Governo para regularizar situação com os anestesistas, depois da procura por parte de um grupo de beneficiários insatisfeitos com o atendimento principalmente depois do dia 7 de janeiro deste ano quando uma Cooperativa de Anestesistas suspendeu a parceria com o plano e muitos beneficiários que precisaram de procedimentos cirúrgicos ao chegarem em clinicas e hospitais credenciados eram informados que diante do não acordo entre o Governo do Estado e Cooperativa, precisavam pagar aos anestesistas o que tem revoltado os associados do plano que alegam pagar mensalmente e rigorosamente em dia, já que é descontado em folha.
O Planserv ao tomar conhecimento da matéria manteve contato com o CN e encaminhou um texto com perguntas e respostas sobre o Planserv”. A diretoria manteve contato com algumas beneficiárias a exemplo de Maria Luzia Gomes da Silva residente em Senhor do Bonfim e Aloizia Barros de Oliveira, Conceição do Coité, as duas aparecem com reclamação na reportagem anterior. O Planserv através de uma ligação teria se comprometido a resolver as demandas.
Veja abaixo as perguntas mais comuns sobre o Planserv e as respectivas respostas
1 – O Governo do Estado privatizou a gestão do Planserv?
Resposta – Não! A gestão do Planserv continua sendo conduzida e de inteira responsabilidade do Governo do Estado, através de quadro próprio do Plano, vinculado à Secretaria da Administração do Estado. O que houve foi a integração em apenas um contrato, de diversos serviços que já eram prestados por outras empresas (através de licitações específicas), além da inclusão de outros, como ações e políticas de Promoção e Prevenção, serviços até então inexistentes e que foram adicionados no sentido de tornar mais eficiente e ágil a gestão, além de aperfeiçoar o atendimento e a assistência ao beneficiário, bem como implementar novas políticas e ações em benefício dos segurados.
2 – Como ocorreu a contratação da empresa responsável pela execução desse contrato?
Resposta – Através de licitação (pregão eletrônico), realizada pela Secretaria da Administração do Estado, que teve a participação de seis empresas, saindo-se vitoriosa a QUALIREDE, empresa com atuação em diversos estados, especializada em gestão e assessoramento na área de assistência e política de saúde, gestão e co-gestão de Planos de Saúde. O contrato foi assinado em dezembro de 2017 e implantando três meses depois, conforme previsto no edital.
3 – Quais os serviços que especificamente a Qualirede realiza para o Planserv, por força do contrato?
Resposta – O edital e o contrato prevêem a execução dos seguintes serviços para o Planserv:
- Cadastro de beneficiários – Inclusão, exclusão, alteração de acomodação (tipo de plano), atualização de dados cadastrais dos beneficiários;
- Atendimento aos beneficiários (Call Center)
- Atendimento aos prestadores de serviços (Call Center)
- Autorização prévia de procedimentos – Mais de 13 especialidades médicas avaliando os pedidos e fazendo as devidas autorizações;
- Regulação – Auditorias médicas, de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas e outras especialidades, fazendo acompanhamento do paciente internado nos hospitais e auditando as contas médico hospitalares;
- Contas Médicas – Preparação da conta médico hospitalar para pagamento pelo Planserv;
- Antecipação de conflito – Área de acolhimento para tratar de situações complexas com atuação junto ao beneficiário, família e médico assistente;
- Gestão da Rede Prestadora – Atualização cadastral da rede, recepção de pedido de credenciamento, acompanhamento e treinamento da rede;
- Sistemas – Todos os sistemas de atendimento, cadastro, auditoria, autorização, promoção e prevenção, faturamento, gestão da rede prestadora, contas médicas e pagamento, além de BI para gerenciamento das informações em tempo real.
- Promoção e prevenção em saúde – Acompanhamento e estímulo ao auto cuidado por meio de ações de promoção e prevenção (telemonitoramento em saúde, ações coletivas, palestras, rodas de conversa sobre temas de saúde, grupos educativos em saúde, acompanhamento de casos complexos).
- Consultoria em saúde – Indicações de modelos, mudanças e incorporações tecnológicas, etc.
4 – Existem cotas de atendimento para os prestadores de serviços credenciados?
Resposta – Não! O que existe é a eliminação de uma prática danosa ao Planserv e aos seus segurados, que deixava o Plano vulnerável a possíveis fraudes e foi corrigida no Governo Wagner, sendo aprimorado na atual gestão. Até 2005, os prestadores de serviços (médicos, hospitais, clínicas de exames, etc), não tinham contratos formais com o Planserv. Na prática, os valores eram estabelecidos pelos credenciados. Profissionais que realizavam serviços idênticos (por exemplo, consulta médica), recebiam valores diferentes. Com isso havia privilégios e uma total dificuldade de planejamento e controle orçamentário. Em 2006, o Planserv teve que se adaptar à legislação pública, com previsão orçamentária que tem que ser rigorosamente cumprida. Sendo assim, o Planserv tem um orçamento a ser cumprido, estabelecido em conformidade com a sua arrecadação, atendendo a Lei de Responsabilidade Fiscal (toda despesa pública a ser executada necessita obrigatoriamente estar prevista no orçamento definido no final do exercício anterior à sua execução).
5 – Mas isso não implica em uma redução da oferta de serviços para os beneficiários?
Resposta – Não! A definição do valor anual dos prestadores que já estavam credenciados em 2006 foi calculada com percentuais bem acima da média de atendimento mensal de cada um deles. Esses cálculos serviram de referência para as novas contratações e hoje, cerca de 80% dos credenciados não conseguem atingir o limite da quantidade atendimento pactuado. Todas as estatísticas comprovam que, na maioria dos atendimentos, houve crescimento. Por exemplo, comparando-se com fevereiro do ano passado (último mês da gestão no modelo antigo), com fevereiro deste ano (até o dia 22) foram realizadas 81 mil consultas eletivas, aumento de 35,7%, já que no mesmo período de 2018 foram realizadas 59,6 mil consultas.
6 – Mas o Sindimed afirma o contrário, assegurando que diversas especialidades o beneficiário não está conseguindo, sequer, marcar consulta.
Resposta – O Correio da Bahia, na edição de 8 de fevereiro deste ano, em matéria assinada pelo repórter Bruno Wendel, após ouvir de dirigentes do Sindimed, de que estariam paralisados os atendimentos nas áreas de “coloproctologia, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia vascular, mastologia, cardiologia intervencionista, cirurgia de coluna, cirurgia de ombro e cotovelo, anestesia, urologia e otorrinolaringologia”, tentou marcar consultas nessas áreas. O texto a seguir é a íntegra da conclusão do repórter: “O CORREIO tentou agendar consultas nas oito especialidades afetadas pelo movimento, conseguindo datas para todas elas. Em algumas clínicas havia vagas, inclusive, para atendimento hoje”. O que há é uma posição ideológica de determinados segmentos da classe médica, colocando-se contrários ao que consideram privatização da gestão pública. No caso do Planserv tal privatização não existe e sim, um processo de modernização na prestação de serviços por meio de contratação de empresa especializada, modelo que possibilitou a eliminação de privilégios, maior controle orçamentário, segurança maior contra possíveis fraudes e maior eficiência no atendimento.
7 – Então, de acordo com os dados do Planserv, 80% dos credenciados não atingem o volume estabelecido de atendimentos. O que acontece com os outros 20%?
Resposta – Todos os casos excepcionais são analisados pelo Planserv, que verifica a real necessidade do atendimento ao beneficiário. A grande maioria dos casos é aprovada. É importante que nesses casos os usuários entrem em contato com a Central de Atendimento. Se o pedido for pertinente ele será atendido. Em caso contrário, o beneficiário será informado sobre o motivo da impossibilidade dele ser atendido. Cabe ressaltar que uma autorização de procedimento dada pelo plano tem validade de 90 dias. Significa dizer que o beneficiário tem até 90 dias para realizar o atendimento que foi autorizado pelo plano, não perdendo neste prazo a autorização já concedida. O prestador de serviço também tem 90 dias para cobrar o procedimento que executou, a partir da data de realização pelo beneficiário do plano.
7 – Há alguma crise na prestação dos serviços de anestesia?
Resposta – O Planserv está em negociação com o segmento de anestesia. A questão é que representantes desse segmento reivindicam um aumento de 40% no valor pago pelo procedimento. É evidente que é um pedido que o Plano não tem a mínima condição de atender, porque traria impacto acentuadamente negativo para a sua sustentabilidade orçamentária, comprometendo a capacidade global de pagamento. Mas não existe paralisação integral na prestação deste serviço. Em fevereiro, até o dia 22, um total de 5.577 procedimentos com anestesia foi realizado.
8 – Beneficiários têm denunciado constantemente falhas no atendimento do Planserv.
Resposta – Todas as denúncias que são formuladas, seja diretamente à Central de Atendimento ou através da imprensa, são apuradas pelo Planserv e respondidas aos beneficiários que têm a demanda registrada.
Em alguns casos as reclamações são improcedentes. A seguir alguns exemplos mais comuns de tais situações:
- A denúncia sequer é de um beneficiário
- O beneficiário tentou marcar a consulta para um médico específico, cuja agenda já estava esgotada. Ele, ao invés de afirmar que não conseguiu marcar para o médico específico, diz não ter conseguido consulta para a especialidade pretendida.
- O credenciado não fez o agendamento e informa ao beneficiário que o Planserv negou o atendimento.
- O credenciado não fez o agendamento para procedimentos no prazo estabelecido (cinco dias antes da realização do procedimento), mas mesmo assim, antes de receber a confirmação, agenda a data para o paciente.
9 – O que mudou para o usuário com o novo modelo do Planserv?
Resposta – Em primeiro lugar, o foco na assistência. A incorporação de tecnologia e o redimensionamento gerencial permitiram ao Planserv ter como foco a prevenção e o monitoramento em saúde dos seus beneficiários. Nos órgãos estaduais e entidades representativas do funcionalismo são realizadas campanhas de prevenção e palestras relacionadas com saúde e qualidade de vida. Adotou-se também o monitoramento dos usuários com enfermidades de risco, como diabetes e hipertensão, que passaram a ser acompanhados por uma equipe de enfermagem que, periodicamente, entra em contato por telefone avaliando e orientando o associado. Foram implantados grupos terapêuticos, num modelo similar aos Alcoólicos Anônimos, relacionados a doenças como hipertensão e diabetes, orientados por psicólogos e tendo a participação de outros profissionais da área de saúde, além do serviço “Gestão do paciente internado”, um serviço voltado para garantir a segurança do paciente.
Do ponto de vista estrutural destacam-se as seguintes ações:
- Central de atendimento telefônico (Call Center) 24 horas – Antes funcionava em horário comercial.
- Central de Atendimento Telefônico para os prestadores de serviços – Não existia antes do novo modelo de gestão.
- Aplicativo – É mais uma opção para o beneficiário consultar sua carteira do plano, seu pedido de autorização, guia médico, dentre outros serviços – Não existia antes do novo modelo de gestão.
- Novo software gerencial – Altamente tecnológico, intuitivo e integrado, garantindo maior segurança e eficiente de gestão para os prestadores de serviços e, principalmente, os beneficiários.
- Serviços de Promoção e Prevenção em Saúde – Não existia antes do novo modelo de gestão.
- Gestão do paciente internado – Visita médica e de enfermagem aos pacientes internados com foco em garantir a segurança do paciente – Não existia antes do novo modelo de gestão.
- Antecipação de conflitos – Equipe de acolhimento para tratar de situações complexas junto aos beneficiários, familiares e médicos assistentes – Não existia antes do novo modelo de gestão.
10 – A empresa contratada vem de outro Estado, tirando empregos dos baianos?
Resposta – De forma alguma e pelo contrário. O novo modelo tem gerado empregos para os baianos. Hoje são mais de 400 empregos diretos gerados no Estado da Bahia, com uma concentração maior em Salvador. Os empregos vão desde atendentes de Call Center e áreas administrativas até áreas técnicas (médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde).
