Um mecanismo de co-participação para servidores públicos que ultrapassem franquias pré-estabelecidas é a principal mudança prevista em projeto de lei encaminhado pelo Governo do Estado à Assembléia Legislativa. O objetivo é tornar mais racional o uso da assistência médica do funcionalismo, garantindo a manutenção do equilíbrio financeiro e conseqüentemente o padrão de bom atendimento conquistado pelo plano nos últimos quatro anos. O projeto não estabelece nenhum tipo de restrição ou proibição de atendimento em nenhuma hipótese.
Sem reajustar o valor das contribuições, as medidas de caráter educativo visam evitar abusos como casos de beneficiários que realizaram mais de 180 consultas ao ano, além da realização de exames complexos, como os de imagem, acima da média observada nos demais planos de saúde do mercado.
Ao longo dos últimos quatro anos, foram tomadas todas as medidas gerenciais para otimizar o desempenho do plano, o que permitiu a ampliação do número de atendimentos em até 30% e da própria rede de unidades parceiras, de 900 para 1480, além da implantação de atendimento emergencial nos maiores hospitais da capital, a exemplo dos hospitais Santa Izabel, da Bahia, Português e Espanhol.
Após medidas voltadas para a conscientização dos servidores no sentido de evitar distorções, a exemplo da emissão de extrato de utilização para conferência dos procedimentos faturados, as mudanças propostas agora dão seqüência ao esforço de consolidação da sustentabilidade financeira do plano e expansão da rede pelo interior do estado.
Principais medidas
Seguindo a trajetória de mais de 80% dos planos de saúde existentes no país, o Planserv vai, de acordo com o projeto, estabelecer uma franquia de seis consultas por ano por pessoa, sem no entanto limitar a utilização do plano. A partir da sétima consulta, o titular pagará 20% do seu valor, o que hoje corresponde a R$ 6,00. A regra não será aplicada para acompanhamento pré-natal, pediátrico e programas de prevenção promovidos pelo Planserv.
Para exames e procedimentos haverá também um fator de co-participação – uma cobrança de 20% sobre exames e outros serviços de apoio diagnóstico, limitando esse valor a R$ 10,00 por procedimento e R$ 30,00 por pessoa por mês. A regra exclui pagamento adicional para internamentos hospitalares, hemodiálise, quimioterapia, radioterapia, hemoterapia e oxigenoterapia hiperbárica.
Novas Faixas
Desde 2005, o desconto máximo para o Planserv está congelado em R$ 290,00 por mês e é aplicado a todos os titulares que já ganhavam naquela época R$ 3.250,00 ou mais. Neste quesito, como medida destinada a tornar mais equilibrada a participação dos servidores no custeio do plano, serão criadas novas faixas para aqueles que recebem remuneração mais elevada. A mudança define novos valores, com intervalos de R$ 9,10 entre as faixas, abrangendo remunerações superiores a R$ 10 mil. Para servidores enquadrados nesse novo teto, a contribuição passa a ser de R$ 360,10.
Equilíbrio
Segundo maior plano de saúde do Norte e Nordeste, o Planserv tem 466 mil beneficiários, entre titulares, dependentes e agregados, e responde pela liberação de mais de 1,17 milhão de procedimentos médico-hospitalares por mês. Os gastos são da ordem de R$ 66 milhões mensais, valor freqüentemente onerado pelo uso abusivo do plano.
Dentre os casos mais graves estão o de beneficiários que emprestam a carteira para parentes e amigos, que realizam exames e não vão buscar ou que repetem exames e/ou consultas médicas desnecessariamente. Os casos mais emblemáticos são os de beneficiários que realizaram mais de 180 consultas/ano. Há utilização acima da média também em exames de imagem – são 39 mil ultrassonografias e 4,5 mil ressonâncias magnéticas por mês.
O Planserv paga os serviços realizados na rede credenciada com as contribuições dos beneficiários e contrapartida do tesouro estadual, na proporção de dois para um. Diferente dos demais planos de saúde, o plano tem um modelo de contribuição calculado sobre a faixa de remuneração e não por idade. Este critério é utilizado apenas para os agregados, que representam 19,9% do conjunto total de beneficiários. “As medidas darão racionalidade na utilização do plano, preservando o equilíbrio financeiro e colaborando para ampliar a capacidade de assistência aos seus beneficiários”, comenta o secretário da Administração do Estado, Manoel Vitório.
Para a coordenadora-geral do Planserv, Sônia Carvalho, é preciso assegurar o atendimento na rede credenciada para aqueles que efetivamente contribuem e combater firmemente a fraude. “Aperfeiçoamos os mecanismos de controle para identificar e punir atos lesivos ao plano, mas, para avançar, precisamos conscientizar os beneficiários sobre a importância da sua parceria nesse processo de fiscalização”, afirma.
Outras mudanças
Entre as mudanças previstas no projeto de lei está ainda a revisão do valor pago para o plano especial, passando-o de R$ 35,00 para R$ 45,00. Desde 2005, o valor pago pelo este plano (que dá direito à acomodação em quarto individual) é R$ 35,00 reais por mês por pessoa, a título de complementação sobre a tabela do plano básico. Entre 2006 e 2010 houve uma inflação acumulada, medida pelo IGP-M, de 34,43%.
Outra mudança é a diferenciação das contribuições dos dependentes cônjuges e filhos, tornando-as mais justas. Pela tabela atual, eles pagam valores idênticos, mas o perfil de utilização dos primeiros implicam despesas maiores, uma vez que os gastos com saúde crescem de acordo com a idade. A contribuição de filhos será mantida no percentual de 22% sobre o valor cobrado de titulares e a dos cônjuges será alterada para 40%.
Por fim, atendendo reivindicação dos próprios beneficiários do plano, o projeto revoga a proibição de servidor público ter outro servidor como dependente, norma instituída em 2005.
